A IDENTIFICATION
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Numéro ID (visible sur la carte)
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(JJ,MM,AA)
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Pays de naissance *
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(JJ,MM,AA)
Lieu d'émission *
Pays d'émission *
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B MOYEN DE PAIEMENT
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(MM,JJ)
C COTISATION DE LA CARTE FUNWAY
Je paie la cotisation de CHF 35.-- pour deux ans
Avec ma carte de crédit mentionnée sous «détails carte de crédit»
Code promotionnel
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